劳动仲裁申请书

　　申请人：张××，男，汉族，19××年×月×日生，住××市××小区×栋×号，联系电话××××。(一定要真实有效)

　　委托代理人：汪××，安徽××律师事务所律师。

　　被申请人：安徽省××××有限公司(名称要完整并准确无误，不能写简称)

　　住所地：××市××路××号，联系电话××××。(一定要真实有效，保证送达人员能将法律文书送达到单位)

　　法定代表人：韩××，总经理。

　　请求事项：(请求要明确，涉及金额要有具体的计算标准和过程，如计算过程复杂，可作为附件提交)

　　1、被申请人支付申请人工伤待遇合计104362.6元(详见附件);

　　2、被申请人支付解除劳动合同经济补偿金16000元(3200元/月×5个月);

　　3、被申请人为申请人出具解除劳动合同证明书。

　　事实与理由：(简明扼要写清楚入职时间、争议时间和内容、离职时间等)

　　申请人于2012年6月进入安徽省××××有限公司保卫部工作，双方签订了劳动合同，最后一份合同期限自2015年7月1日至2018年6月30日，申请人的岗位为门卫。2016年，申请人月工资为3200元，入职后，被申请人没有为申请人办理社会保险。2016年2月4日，申请人在上班途中骑车被车撞到，导致左胫骨外侧平台骨折。

　　2016年9月27日，申请人被认定为工伤。2017年4月10日，合肥市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人劳动功能障碍十级。劳动能力鉴定级别确定后，被申请人仅支付了医疗费，未支付其他工伤待遇。

　　申请人于2017年5月19日向被申请人提出辞职，被申请人拒不支付经济补偿金等，也未出具解除劳动合同证明书等。申请人请求仲裁委依法裁决支持申请人的仲裁请求，维护申请人的合法权益。

　　此致

　　安徽省劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：张××(必须本人签字)

　　xxxx年xx月xx日

　　(应为提交当天的日期)

　　附：工伤待遇计算明细表

　　一次性伤残补助金：3200元/月×7个月=22400元

　　停工留薪期工资：3200元/月×6个月=19200元

　　护理费：5921元/月×80%×2个月=9473.6元

　　一次性伤残就业补助金：5921元/月×5个月=29605元

　　一次性工伤医疗补助金：5921元/月×4个月=23684元

　　注：1、申请书应由申请人用黑色钢笔或签字笔签名;2、有两个以上被申请人的，列明第一被申请人、第二被申请人等，并在仲裁请求中明确承担责任的主体;3、此样本适用于劳动者申请仲裁，申请人是用人单位的，可参照本申请书格式书写。

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